Введение
При лечении терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН) и острого повреждения почек (ОПП)диализатор—часто называемая «искусственной почкой» — является ядроммедицинское устройствоЭто устройство удаляет токсины и избыток жидкости из крови. Оно напрямую влияет на эффективность лечения, результаты лечения пациентов и качество жизни. Для медицинских работников выбор подходящего диализатора — это баланс между клиническими целями, безопасностью пациента и стоимостью. Для пациентов и их семей понимание различий между типами диализаторов помогает им участвовать в совместном принятии решений.
В данной статье рассматриваются основные категории диализаторов, их технические характеристики и практические стратегии выбора на основе современных рекомендаций, таких как KDIGO.
Основная классификация диализаторов
Современные гемодиализные диализаторы можно классифицировать по четырем основным параметрам: материал мембраны, конструкция, функциональные характеристики и индивидуальные особенности пациента.
1. По типу мембранного материала: натуральный или синтетический.
Мембраны на основе целлюлозы (натуральные)
Традиционно изготавливаемые из производных целлюлозы, таких как купрофан или ацетат целлюлозы, эти мембраны недороги и широко доступны. Однако они обладают ограниченной биосовместимостью, могут вызывать активацию комплемента и приводить к лихорадке или гипотонии во время диализа.
Синтетические (высокоэффективные) мембраны
Изготовленные из высококачественных полимеров, таких как полисульфон (PSu), полиакрилонитрил (PAN) или полиметилметакрилат (PMMA), эти мембраны обеспечивают контролируемый размер пор, более высокую скорость удаления среднемолекулярных соединений и превосходную биосовместимость, снижая воспаление и улучшая переносимость пациентами.
2. По конструктивным особенностям: полые волокна против плоских пластин.
Полые волоконные диализаторы(≥90% клинического применения)
Содержат тысячи тонких капиллярных волокон с большой площадью поверхности (1,3–2,5 м²) и малым объемом заполнения (<100 мл). Они обеспечивают высокоэффективное очищение при сохранении стабильной динамики кровотока.
Плоские пластинчатые диализаторы
В настоящее время они используются редко, имеют меньшую площадь мембраны (0,8–1,2 м²) и больший объем заполнения. Они предназначены для специальных процедур, таких как комбинированный плазмообмен и диализ.
3. По функциональным характеристикам: низкий поток, высокий поток и оптимизированный для HDF.
Низкопоточные диализаторы (LFHD)
Коэффициент ультрафильтрации (Куф) <15 мл/(ч·мм рт. ст.). В основном удаляет мелкие растворенные вещества (мочевину, креатинин) путем диффузии. Экономически эффективен, но имеет ограниченный клиренс средних молекул (β2-микроглобулин <30%).
Высокопоточные диализаторы (HFHD)
Kuf ≥15 мл/(ч·мм рт. ст.). Обеспечивает конвективный клиренс более крупных молекул, снижая риск осложнений, таких как амилоидоз, связанный с диализом, и улучшая сердечно-сосудистые показатели.
Диализаторы, специально предназначенные для гемодиафильтрации (ГДФ).
Разработаны для максимального удаления токсинов средней и высокой степени связывания с белками, часто сочетают в себе высокопроницаемые синтетические мембраны с адсорбционными слоями (например, покрытиями из активированного угля).
4. По профилю пациента: взрослые, дети, пациенты реанимации.
Стандартные модели для взрослых: мембраны площадью 1,3–2,0 м² для большинства взрослых пациентов.
Педиатрические модели: мембраны площадью 0,5–1,0 м² с малым объемом заполнения (<50 мл) для предотвращения гемодинамической нестабильности.
Модели интенсивной терапии: антикоагулянтные покрытия и очень малый объем заполнения (<80 мл) для непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ) у пациентов в отделениях интенсивной терапии.
Подробный анализ основных типов диализаторов
Натуральные целлюлозные мембраны
Особенности: Доступная цена, хорошая репутация, но меньшая биосовместимость; повышенный риск воспалительных реакций.
Клиническое применение: Подходит для краткосрочной поддержки или в условиях, где основным фактором является стоимость.
Синтетические высокоэффективные мембраны
Полисульфон (PSu): Типичный материал для диализаторов с высокой пропускной способностью, широко используемый как в высокопоточной гемодиализе, так и в гемодиафильтрации.
Полиакрилонитрил (ПАН): известен своей сильной адсорбцией токсинов, связанных с белками; полезен для пациентов с гиперурикемией.
Полиметилметакрилат (ПММА): Обеспечивает сбалансированное удаление растворенных веществ различного молекулярного размера, часто используется при диабетической нефропатии или нарушениях минерального обмена в костях.
Подбор диализатора в соответствии с клиническими сценариями
Сценарий 1: Поддерживающий гемодиализ при терминальной стадии почечной недостаточности
Рекомендуется: высокопоточный синтетический диализатор (например, PSu).
Обоснование: Долгосрочные исследования и рекомендации KDIGO подтверждают эффективность высокопоточных мембран для улучшения сердечно-сосудистых и метаболических показателей.
Сценарий 2: Поддержка при остром повреждении почек (ОПП)
Рекомендуется: целлюлозный диализатор с низкой скоростью потока или бюджетный синтетический диализатор.
Обоснование: Краткосрочная терапия направлена на выведение малых растворенных веществ и поддержание водного баланса; ключевым фактором является экономическая эффективность.
Исключение: при сепсисе или воспалительной острой почечной недостаточности следует рассмотреть возможность использования диализаторов с высокой пропускной способностью для удаления цитокинов.
Сценарий 3: Домашний гемодиализ (ДГД)
Рекомендуется: малогабаритный диализатор с полыми волокнами и автоматической заправкой.
Обоснование: Упрощенная установка, меньшие требования к объему крови и повышенная безопасность для учреждений, предоставляющих услуги самообслуживания.
Сценарий 4: Гемодиализ у детей
Рекомендуется: Специально разработанные малообъемные биосовместимые синтетические диализаторы (например, ПММА).
Обоснование: Минимизация воспалительного стресса и поддержание гемодинамической стабильности в период роста.
Сценарий 5: Пациенты в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии (заместительная заместительная почечная терапия)
Рекомендуется: синтетические диализаторы с антикоагулянтным покрытием и малым объемом, предназначенные для непрерывной терапии.
Обоснование: Снижает риск кровотечения, обеспечивая при этом эффективное выведение препарата у пациентов в нестабильном состоянии.
Будущие тенденции в технологии диализаторов.
Улучшенная биосовместимость: мембраны, не содержащие эндотоксинов, и биоинспирированные эндотелиальные покрытия для снижения риска воспаления и образования тромбов.
Интеллектуальные диализаторы: встроенный онлайн-мониторинг клиренса и алгоритмический контроль антикоагуляции для оптимизации терапии в режиме реального времени.
Носимые искусственные почки: гибкие мембраны из полых волокон, позволяющие проводить портативный 24-часовой диализ для обеспечения мобильности пациента.
Экологически чистые материалы: разработка биоразлагаемых мембран (например, из полимолочной кислоты) для сокращения количества медицинских отходов.
Заключение
Выбор диализатора для гемодиализа — это не просто техническое решение, а комплексный подход, учитывающий состояние пациента, цели лечения и экономические соображения. Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН) получают наибольшую пользу от диализаторов с высокой пропускной способностью, что позволяет минимизировать долгосрочные осложнения. Пациенты с острым повреждением почек (ОПП) могут отдавать приоритет стоимости и простоте. Детям и пациентам в критическом состоянии требуются тщательно подобранные устройства. По мере развития инноваций, диализаторы будущего будут более интеллектуальными, безопасными и приближенными к естественной функции почек, что улучшит как выживаемость, так и качество жизни.
Дата публикации: 08.09.2025